健全医(yi)保基金监管体系、积极引入第三方监管办事 为保卫医(yi)保基金安全贡献姑(gu)苏力量,张家港,医(yi)疗,行(xing)为
中国网(wang)财经10月17日(ri)讯(记(ji)者 郭伟莹) 医(yi)保基金是人民群众的“看(kan)病钱”“拯救钱”，党中央、国务院向来高度重视医(yi)保基金的安全。党的二十大呈报指(zhi)出(chu)，“健全覆盖全民、统(tong)筹城乡(xiang)、公平统(tong)一、安全规范(fan)、可连续的多层次社会保证体系”，并第一次把“安全规范(fan)”作为今后一个(ge)时期社会保证体系建设的紧张目标。
面对(dui)新时期新挑战，秉承“团结拼搏、负重奋进(jin)、自加(jia)压力、敢于(yu)争(zheng)先”的十六(liu)字“张家港精力”，张家港市在全国范(fan)围率先引入基本医(yi)保第三方参与监管办事。经由公然招标，中国人民健康保险(xian)股分有(you)限公司(si)姑(gu)苏中心支(zhi)公司(si)(以下简称“人保健康姑(gu)苏中支(zhi)”)等(deng)组成(cheng)的团结体连续两次中标。
经由近6年的立异发展，张家港市医(yi)保基金主管部门与医(yi)药(yao)机构等(deng)基金使用主体逐步从监管与被监管的相对(dui)被动关系向理解认同与积极合营，直至寓监管于(yu)办事形成(cheng)协力的变化。同时，其无效模(mo)式在姑(gu)苏全市复(fu)制(zhi)。四年来，姑(gu)苏市累计处理定(ding)点医(yi)药(yao)机构15315家次，处理参保人员4582人次，累计查处金额(含罚(fa)款)4.47亿元，向公安部门移送相干案件和个(ge)人50余(yu)件。
姑(gu)苏市医(yi)保局(ju)相干负责人表(biao)示(shi)，人保健康这类保险(xian)公司(si)作为第三方医(yi)保基金监管力量至多有(you)三个(ge)优势：第一，具备医(yi)学、信息(xi)技术(shu)、财会等(deng)符(fu)合要求的专业人员；第二，具有(you)反保险(xian)敲诈经验，有(you)相对(dui)成(cheng)熟的模(mo)子和较强的数据阐(chan)明本领；第三，具有(you)全国性(xing)布局(ju)，有(you)助于(yu)了(le)解和自创其他区域医(yi)保基金监管先进(jin)经验。据了(le)解，人保健康在业内第一个(ge)加(jia)入国度打击欺欺骗保专项举措，积极协助国度医(yi)保局(ju)建立打击欺欺骗保举报赞扬热线、制(zhi)作打击欺欺骗保公益(yi)宣扬片，并连续6年参与国度医(yi)保局(ju)组织的遨(ao)游飞翔检查。现(xian)在，人保健康在辽宁、江苏、江西、安徽、山(shan)西、云南、陕西等(deng)12个(ge)省40多个(ge)地市协助各级医(yi)保部门展开医(yi)保基金监管、遨(ao)游飞翔检查、行(xing)风评价等(deng)项目60多项，得到当(dang)局(ju)部门认可。
积极引入第三方监管办事
时间拉回到2016年，彼时，张家港市医(yi)疗卫生市场快速发展，每万(wan)人拥有(you)床(chuang)位(wei)数、常驻(zhu)人员出(chu)院率等(deng)医(yi)疗卫生指(zhi)标均高于(yu)周边区县，医(yi)疗卫生前提得到极大改进(jin)。随之，基本医(yi)保面临着过度医(yi)疗问题(ti)明显增(zeng)多、医(yi)保基金进(jin)出(chu)平衡压力较大、医(yi)疗市场正常秩序被严重滋扰等(deng)挑战。
同时，张家港市医(yi)疗保险(xian)考(kao)核监管人力严重不足。张家港市共有(you)协定(ding)医(yi)疗机构和协定(ding)零售药(yao)店算计800余(yu)家，分布在全市10个(ge)镇区，其时医(yi)保经办部门仅(jin)有(you)20人(其中稽查人员仅(jin)4人)，办事比(bi)例为1:52500，经办人力严重不足，难以对(dui)医(yi)保基金实行(xing)全面无效的监管。
在此背(bei)景下，2016年开始，张家港市医(yi)保部门经过当(dang)局(ju)采购，面向市场引入第三方监管办事，索求基金监管新模(mo)式，破解问题(ti)挑战。经由公然招标，中国人民健康保险(xian)股分有(you)限公司(si)姑(gu)苏中心支(zhi)公司(si)(以下简称“人保健康姑(gu)苏中支(zhi)”)等(deng)组成(cheng)的团结体中标，每次协定(ding)期为3年。
据介(jie)绍，市场引入的第三方商保机构需依据相干政策(ce)法(fa)例，对(dui)外地协定(ding)医(yi)疗机构的医(yi)疗行(xing)为、协定(ding)药(yao)店的销售行(xing)为及(ji)参保人员的就诊行(xing)为进(jin)行(xing)考(kao)核监视及(ji)办事。医(yi)保部门负责对(dui)第三方的监管办事进(jin)行(xing)引导及(ji)监视，并经过建立奖惩机制(zhi)，对(dui)第三方的监管办事进(jin)行(xing)定(ding)期考(kao)评。
截至现(xian)在，张家港市基本医(yi)保第三方参与监管办事，历经近六(liu)年、两个(ge)周期，形成(cheng)了(le)以《基本医(yi)保监管标准化手(shou)册》为理论成(cheng)果(guo)、“3+3”与“6+1”构建的理论模(mo)式，实现(xian)了(le)医(yi)疗办事及(ji)就诊行(xing)为不断规范(fan)，对(dui)守(shou)法(fa)违规行(xing)为形成(cheng)了(le)高压态势；编(bian)制(zhi)了(le)具有(you)知识产权的基本医(yi)保监管标准化手(shou)册，建立健全了(le)医(yi)保监管知识库；培育了(le)一支(zhi)参与国度、省市级遨(ao)游飞翔检查、专项检查的监管办事专业队(dui)伍。同时，实现(xian)管办分离，进(jin)步监管办事服从，助推当(dang)局(ju)本能机能变化。
构建“3+3”、“6+1”的理论模(mo)式
据介(jie)绍，根据张家港市“三公道(dao)”审核机制(zhi)、结合人保健康“三位(wei)一体”的医(yi)疗风险(xian)控(kong)制(zhi)机制(zhi)，依据《社会保险(xian)法(fa)》、《江苏省基本医(yi)疗保险(xian)考(kao)核规程(试(shi)行(xing))》以及(ji)张家港市医(yi)保管理政策(ce)特点，张家港市医(yi)保部门对(dui)全市定(ding)点机构重点展开一样平常放哨、外伤协查、专项检查、用度审核、异地考(kao)核、专家审核，实现(xian)对(dui)医(yi)疗保险(xian)办事行(xing)为的全程监管。
具体包含：①常态化的放哨，逐步规范(fan)定(ding)点机构医(yi)疗办事行(xing)为；②逐步切入外伤观察，减少套取医(yi)保基金行(xing)为；③合营展开专项检查，核查倾(qing)向性(xing)医(yi)疗违规行(xing)为；④提拔用度审核质量，疏堵医(yi)疗用度风险(xian)点；⑤审查异地就诊情况，防范(fan)异地医(yi)疗风险(xian)；⑥逐步促进(jin)专家审核轨制(zhi)，提拔医(yi)疗保险(xian)质量；⑦深化健康管理，融入多层次医(yi)疗保证体系，促进(jin)办事专业化；⑧挖掘大数据价值(zhi)，施展智能审核优势，实现(xian)批量审核。
同时，注意“大数据筛查+智能审核”，实现(xian)“靶向监管”。在大数据筛查方面，引进(jin)先进(jin)的大数据风控(kong)系统(tong)“栈卫”。该系统(tong)基于(yu)世界领先的人工智能建模(mo)技术(shu)开发而成(cheng)，从数据本身的特点动身，以异常行(xing)为作为学习法(fa)则，经过自聚(ju)类、散点阐(chan)明等(deng)无监视方法(fa)和随机丛林、深度学习等(deng)有(you)监视技术(shu)本领对(dui)“合规”、“公道(dao)”与“高风险(xian)”医(yi)疗行(xing)为搭建分类器。
张家港市“医(yi)保伶俐眼”监测监管平台
据介(jie)绍，医(yi)疗考(kao)核人员不需要编(bian)辑庞大的SQL语句，就能把发现(xian)的违规点经过“菜单式”操纵，批量锁(suo)定(ding)整个(ge)违规面，并且经过人员画像、机构画像、用度画像等(deng)大数据模(mo)子，做到对(dui)定(ding)点单位(wei)的大数据监管。
在智能审核方面，与姑(gu)苏市同步，建设智能审核系统(tong)，经过设定(ding)相应的法(fa)则和阈值(zhi)，做到了(le)对(dui)医(yi)疗用度的智能管控(kong)。
此外，人保健康等(deng)团结体组成(cheng)的第三方监管机构成(cheng)立“张家港市社会基本医(yi)疗保险(xian)第三方监管办事中心”，推行(xing)团结办公，提拔行(xing)政服从的同时降(jiang)低行(xing)政本钱。根据医(yi)保监管面，组成(cheng)现(xian)在20人的监管队(dui)伍，包含临床(chuang)、护理、药(yao)学、财务、医(yi)院管理等(deng)专业人员，并将其公道(dao)分工为审核、放哨、内勤等(deng)不同岗位(wei)。
比(bi)方，审核人员，负责用度审核、智能审核初审、公务员用度监控(kong)等(deng)；放哨人员，首要负责定(ding)点医(yi)疗机构及(ji)医(yi)院的放哨。经过医(yi)院放哨、床(chuang)前走访、患者慰问、政策(ce)宣扬、征询(xun)办事、信息(xi)沟通(tong)等(deng)方式，参与到基本医(yi)保监管的各个(ge)环节；经过整合具有(you)权威(wei)性(xing)的医(yi)疗审核专家队(dui)伍等(deng)资源，建立了(le)大额病案审核轨制(zhi)，进(jin)步了(le)审核效果(guo)的权威(wei)性(xing)；利(li)用信息(xi)化本领，展开大数据阐(chan)明及(ji)智能监管。
数据显示(shi)，该项目自2017年1月1日(ri)开始，截止2022岁尾，累计放哨协定(ding)医(yi)疗机构2355家次，床(chuang)旁核查38120人次，放哨社区(诊所)2308家次，放哨药(yao)店5364店次，进(jin)行(xing)视频监控(kong)放哨27054次，外伤核查1710人次，异地核查3919人次，专家审核6530件。
据张家港市医(yi)保局(ju)医(yi)保基金管理中心相干负责人介(jie)绍，经过放哨监管，无效防范(fan)了(le)欺欺骗保、过度医(yi)疗等(deng)守(shou)法(fa)违规行(xing)为的发生，规范(fan)了(le)协定(ding)机构的办事行(xing)为及(ji)参保人员的就诊行(xing)为，正常的基本医(yi)保秩序正在逐步规复(fu)。与此同时，把第三方监管稽查效果(guo)应用于(yu)定(ding)点医(yi)药(yao)机构的考(kao)核，为监管考(kao)核提供了(le)详尽准确的考(kao)核依据，尽管医(yi)药(yao)机构考(kao)核扣款增(zeng)长近6%，但(dan)考(kao)核效果(guo)得到被考(kao)核对(dui)象的一致认可。
作为监管对(dui)象，谈(tan)到“监管与被监管”的关系，张家港澳洋医(yi)院医(yi)保办主任(ren)王栋磊直言，开始觉得是对(dui)立的关系，到现(xian)在变成(cheng)大家能够经过沟通(tong)达到相互理解，监管也(ye)变得更加(jia)规范(fan)化。
架起医(yi)保基金监管“高压线”
高频次的监管放哨渐渐形成(cheng)高压态势，张家港市医(yi)疗办事行(xing)为及(ji)就诊行(xing)为进(jin)一步规范(fan)。鉴(jian)于(yu)张家港市医(yi)保基金监管的做法(fa)效果(guo)较为突出(chu)，其无效模(mo)式在姑(gu)苏全市复(fu)制(zhi)，并在江苏全省全面推广。
据姑(gu)苏市医(yi)保局(ju)相干负责人介(jie)绍，经过一样平常放哨、“双随机一公然”检查、专项检查、多部门团结检查、市内各板块间交叉互查、自查自纠抽查复(fu)查等(deng)多种方式的检查，保持打击欺欺骗保高压态势。
同时，经过智能监控(kong)、药(yao)店进(jin)销存(cun)、“医(yi)保伶俐眼”大数据DRG监管等(deng)信息(xi)化本领，及(ji)时精准发现(xian)守(shou)法(fa)使用医(yi)保基金线索；及(ji)时归纳检查处理情况发布“负面清单”，以点扩面，巩固(gu)监管成(cheng)果(guo)；与公安部门建立常态化的案件、线索移送处理机制(zhi)，及(ji)时移送涉嫌犯罪的案件或线索，放大监管效应。
“而人保健康等(deng)保险(xian)公司(si)作为医(yi)保基金监管第三方力量至多有(you)三个(ge)优势”，姑(gu)苏市医(yi)保局(ju)相干负责人表(biao)示(shi)：第一，具备符(fu)合要求的专业人员，如医(yi)学、信息(xi)技术(shu)、财会等(deng)背(bei)景人员，能够对(dui)基金考(kao)核监管人力形成(cheng)无效补充。第二，保险(xian)公司(si)长期展开商业保险(xian)业务具有(you)反保险(xian)敲诈经验，有(you)相对(dui)成(cheng)熟的模(mo)子和较强的数据阐(chan)明本领，具有(you)医(yi)保基金监管需要的专业技术(shu)本领和系统(tong)。第三，人保健康这类大型保险(xian)公司(si)具有(you)全国性(xing)布局(ju)，有(you)助于(yu)了(le)解和自创其他区域医(yi)保基金监管先进(jin)经验。
据了(le)解，以人保健康为例，2018年以来，其在国度医(yi)保局(ju)和地方各级医(yi)保部门的引导和帮助下，在业内第一个(ge)加(jia)入国度打击欺欺骗保专项举措，积极协助国度医(yi)保局(ju)建立打击欺欺骗保举报赞扬热线、制(zhi)作打击欺欺骗保公益(yi)宣扬片，并连续6年参与国度医(yi)保局(ju)组织的遨(ao)游飞翔检查。现(xian)在，人保健康在辽宁、江苏、江西、安徽、山(shan)西、云南、陕西等(deng)12个(ge)省40多个(ge)地市协助各级医(yi)保部门展开医(yi)保基金监管、遨(ao)游飞翔检查、行(xing)风评价等(deng)项目60多项，得到当(dang)局(ju)部门认可。
数据显示(shi)，自2019年景立以来，姑(gu)苏全市医(yi)保部门累计处理定(ding)点医(yi)药(yao)机构15315家次，处理参保人员4582人次，查处金额(含罚(fa)款)4.47亿元，向公安部门移送相干案件和个(ge)人50余(yu)件。
据介(jie)绍，跟着医(yi)保门诊共济革新正式实行(xing)，姑(gu)苏医(yi)保部门还将着力增(zeng)强门诊统(tong)筹基金监视事情。
一是做好医(yi)保管理规范(fan)并落实考(kao)核检查。在一样平常监视检查中，检查人员对(dui)处方和相干挂号本进(jin)行(xing)核查，对(dui)有(you)疑点的地方经过监控(kong)、医(yi)保结算数据进(jin)行(xing)核实，无力打击门诊统(tong)筹方面的守(shou)法(fa)违规行(xing)为。
二是用好智能监控(kong)、智能审核本领。姑(gu)苏市医(yi)保经办机构在全市定(ding)点门诊部、诊所、零售药(yao)店安装智能监控(kong)，针对(dui)收银台进(jin)行(xing)24小时监控(kong)纪录，一旦有(you)疑似(si)守(shou)法(fa)违规行(xing)为发生，即可经过调取监控(kong)纪录核实确认守(shou)法(fa)行(xing)为，对(dui)不法(fa)人员起到震慑作用。同时，自2013年起，经办机构对(dui)姑(gu)苏市定(ding)点医(yi)药(yao)机构即展开智能审核，经过设置单日(ri)药(yao)店购药(yao)次数等(deng)法(fa)则，实现(xian)可疑数据的预警提示(shi)，督促医(yi)药(yao)机构整改反馈。
三是结合大数据阐(chan)明，展开重点监管。针对(dui)门诊共济政策(ce)的调整，姑(gu)苏医(yi)保监管部门提取部分医(yi)保结算数据展开“三维”研究阐(chan)明，从统(tong)筹基金使用量、统(tong)筹基金占比(bi)、大额用度占比(bi)等(deng)三个(ge)维度抓(zhua)取疑点线索，重点存(cun)眷相干数据排名(ming)前20的C级定(ding)点医(yi)药(yao)机构，展开实地检查。经过实地检查、视频监控(kong)、数据阐(chan)明发现(xian)疑点单位(wei)和人员，对(dui)付敢打统(tong)筹基金主意的单位(wei)从严从速查、趁早趁小打。
姑(gu)苏市医(yi)保局(ju)相干负责人表(biao)示(shi)，接(jie)下来，姑(gu)苏医(yi)保部门还将继续努力，在索求展开医(yi)保大数据监管、索求新支(zhi)付方式下的监管机制(zhi)等(deng)方面连续发力，为保卫医(yi)保基金安全贡献姑(gu)苏力量。